基層醫療中咳嗽(Cough)的診斷與處置

關鍵字:Cough, Bronchitis, Pneumonia, Bronchiectasis, Tuberculosis

 

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前言

    有聲無痰曰咳,有痰無聲曰嗽。咳嗽(Cough)是突然爆發的呼氣動作藉以清除氣管與支氣管的異物或黏液。咽喉、氣管、支氣管等呼吸道部份被有刺激性物質或氣體刺激,引起黏膜上的刺激接受器反應經由迷走神經傳到延髓的咳嗽中樞,然後再經過運動神經傳到橫隔膜的肌肉而引起咳嗽的動作,可說是防止外來異物進入氣管的防衛性生理反應,因此食物誤入氣管,吸入刺激性氣體或小固體時都會有劇烈的咳嗽反應;但是也有可能源自於腦部迷走神經反射反應,所造成的心因性咳嗽。

    各種呼吸道感染時常常發生有痰的咳嗽,痰就是呼吸道黏膜黏液腺分泌黏液和漿液黏住小型碎粒或細菌產生,經由黏膜纖毛向上運動排出,由此,痰是呼吸道黏液腺分泌出來的黏液及漿液和異物的混合。健康人的呼吸道每天產生約100毫升的黏液,這些黏液藉纖毛運動被上送到呼吸道上端後,又不知不覺被喉嚨吞嚥下去,所以健康的人平時不會感覺有痰。但當呼吸道有病變時,黏液的分泌增加因此刺激呼吸道產生咳嗽咳痰的動作。外觀上,健康人的痰是清的,若有氣管炎或支氣管炎時痰的顏色就變成白稠狀,加上細菌感染時則有細菌和膿的摻入變黃色或綠色,如果摻入血液時就呈粉紅色或血紅色。

    會引起咳嗽的情況包括喉嚨哽塞、吸入刺激氣體、外耳刺激、心臟病、藥物反應、心理作用、喉頭炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎、肺結核、肺癌、感冒、流行性感冒、氣喘、支氣管擴張症、肺氣腫、肺水種、肺吸蟲症、肺梗塞、肺膿瘍、塵肺等等。基層醫師必須以適當的診病推理流程了解咳嗽表現,才能找出合宜的診斷工具與治療處置,讓病人及早恢復健康。

 

咳嗽之診斷與推理

問診一:請問您已經咳嗽多久了?

不到三週的咳嗽(急性咳嗽)

病毒或細菌感染(喉頭炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎)、吸入刺激物質。

超過三週的咳嗽(慢性咳嗽)

肺結核、肺癌、黴漿菌感染。

超過二年的咳嗽

慢性支氣管炎、支氣管擴張症、鼻涕倒流、抽菸、氣喘。

註:至少25%的慢性咳嗽不止一種病因,甚至可能找不出病因。

 

問診二:請問您是否有慢性乾咳?

吸入刺激物質、慢性支氣管炎、支氣管擴張症、鼻涕倒流、抽菸、氣喘、早期合併心肺症之心臟衰竭、焦慮心態、外耳道耳垢阻塞。

 

問診三:一般您慢性咳嗽時的情況是如何?

短促、乾咳不斷(hacking cough

上呼吸道問題、鼻涕倒流。

間歇性乾咳(spasmodic cough)、夜咳

早期合併心肺症之心臟衰竭、肺靜脈高血壓。

疼痛嘯咳(barking cough

急性喉炎、會厭炎、喉腫瘤。

大聲高音調如銅管樂器音之乾咳(brassy cough

氣管或較大呼吸道問題、氣管腫瘤。

低沉、潮濕之雜音咳(loose cough

急性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張症。

雁鳴咳(honking cough

心因性咳嗽。

 

問診四:痰的外觀?

白色、透明水樣

病毒感染、異物刺激、過敏反應。

泡沫、粉紅

肺水腫。

偶有黑色

慢性支氣管炎。

黃棕色或綠色、膿痰

支氣管炎、肺炎、支氣管擴張症、肺膿瘍。

膠狀、鐵鏽色痰

肺炎雙球菌肺炎。

痰含有絲狀物

支氣管炎、氣喘。

痰含血絲

肺結核、肺癌、支氣管擴張症、肺栓塞。

咳血

肺結核、肺癌、肺栓塞、外傷、血液病。

 

問診五:咳嗽的時間多半在什麼時候?

清晨,剛起床時

慢性支氣管炎、支氣管擴張症、鼻涕倒流、慢性鼻竇炎。

夜晚

氣喘、早期合併心肺症之心臟衰竭。

 

問診六:咳嗽的加重因素。

進食

氣管食道廔管、食道憩室。

躺下時加劇

早期合併心肺症之心臟衰竭、支氣管擴張症、鼻涕倒流、氣喘、食道逆流。

氣溫快速改變時

慢性支氣管炎。

煙霧、灰塵、香菸

慢性支氣管炎、支氣管炎復原期、氣喘。

運動

慢性支氣管炎、氣喘。

 

 

 

問診七:咳嗽的伴隨症狀。

發燒、發冷、肌肉酸痛

急性支氣管炎、肺炎。

喉嚨痛、流鼻水

上呼吸道感染、感冒。

嚴重頭痛

黴漿菌感染、鸚鵡症(psittacosis)。

夜間盜汗

肺結核、淋巴瘤。

胸痛

上呼吸道感染、肌肉骨骼問題。

吸氣時惡化

肺炎、肺膿瘍、肺癌。

呼吸急促

慢性阻塞性肺病、早期合併心肺症之心臟衰竭、氣喘。

體重減輕

肺癌、肺結核。

吞嚥困難

反覆吸入嗆到。

腹瀉

退伍軍人協會菌感染、黴漿菌感染。

聲音沙啞

肺癌、喉炎、喉癌。

喉嚨卡卡一直想清喉

心因性咳嗽、鼻涕倒流。

嘯嗚(wheezing

氣喘、支氣管炎,

意識不清

肺炎、腦腫瘤、腦血管病變。

 

物理學檢查

耳鼻喉部位:

(一)檢查鼻黏膜顏色及特徵,蒼白而濕潤的鼻黏膜合併有鼻息肉,可能有過敏反應或鼻涕倒流。紅腫而有滲出液的鼻黏膜可能是感染。

(二)鼻竇壓痛或不能透光,應懷疑是否有鼻竇炎。

(三)兒童外耳道檢查不宜忽略,常有上呼吸道合併耳朵感染。

(四)喉嚨、頸部淋巴、鎖骨上淋巴皆應檢查。

胸腔部位:

(一)左、右肺皆應完整聽取呼吸音。

(二)心臟聽診檢查不宜忽略,可檢查出鬱血性心衰竭或心律不整。

 

與咳嗽有關之實驗室檢查

Gram's stain

呼吸道感染。

Acid-fast stain

肺結核。

Wright's stain

氣喘。

Culture

細菌感染。

Cytology exam.

肺癌。

Blood Cell Count

呼吸道感染。

肺功能檢查

氣喘、慢性阻塞性肺病。

胸部X光檢查

慢性咳嗽之相關病症,區分發炎浸潤或腫塊。

鼻竇X光檢查

鼻竇炎、鼻涕倒流。

 

常見咳嗽疾病和症狀之各論

    感染性支氣管炎(Bronchitis)發生於秋冬,常由病毒、細菌、衣原體等感染所致,若發生於有心肺疾病或老年患者,病況會相當嚴重;同時,過敏、吸菸、慢性鼻竇炎、慢性阻塞性肺病、支氣管擴張症的患者,容易反覆發生感染。感染性支氣管炎呈現咳嗽、喉嚨痛、流鼻涕、疲倦、畏寒、微燒、肌肉酸痛等症狀,初時乾咳,幾天後有痰,嚴重者可發燒35天,有併發肺炎之可能,屆時,必須進行胸部X光檢查。

    支氣管擴張症(Bronchiectasis)是支氣管管壁受損後造成的不可回復的增粗破壞,為慢性感染、反覆感染、免疫功能缺損、支氣管阻塞、吸入有毒物質所引起。患者會有早晨時之長期咳嗽有痰,痰偶有血絲;範圍較大的瀰漫型支氣管擴張症會有呼吸急促和呼吸困難,甚至合併慢性支氣管炎、反覆發作肺炎、肺氣腫、嘯喘。胸部X光檢查有時無法發現異常,確定診斷需依賴胸部CT檢查,也可幫助確定一旦要手術時的病變範圍。

    肺炎(Pneumonia)就是肺泡與周圍組織的感染,常常是年老虛弱或免疫功能缺損者的最後一擊,好發於酗酒、抽菸、糖尿病、心肺疾病、長期臥床、免疫功能缺損、大手術術後的人,一旦罹患肺炎,以65歲以上、意識不清、頻脈(大於140/min)、低血壓(收縮壓低於90mmhg)、呼吸急促(大於30/min)、高危險病原(如:綠膿桿菌)的狀況最為危險而致命。常見症狀為咳嗽有痰、胸痛、發燒發冷、呼吸困難等,可用聽診器察覺肺呼吸音異常,同時需進行胸部X光檢查與血液痰液培養檢查,來判斷嚴重程度、感染範圍及可能致病病原。

    氣喘(Asthma)乃是可逆的受炎性刺激反應的氣管狹窄疾病,諸如:塵滿、花粉、動物毛皮、蟑螂排泄物、冷空氣、空氣污染物等造成氣管刺激,支氣管平滑肌收縮,同時有發炎水腫、黏液增加,因而導致氣管狹窄。氣喘患者會突然感到呼吸困難、胸悶、咳嗽,逐漸呼吸急促、產生焦慮感、說話費力、嚴重缺氧,需立刻急救處置。

    慢性阻塞性肺病(COPD)是持續不可回復的慢性呼吸道阻塞,常由肺氣腫和慢性支氣管炎所造成;肺氣腫是肺泡壁的損壞,造成肺泡擴大與細支氣管塌陷;慢性支氣管炎則是支氣管腺體增大、黏液增加、連續2年有持續3月以上之咳嗽有痰。慢性阻塞性肺病好發於抽菸510年的菸槍,平時對輕微咳嗽不以為意,感冒症狀常波及肺部,並出現黃綠色膿痰;同時,隨著年紀增長而呼吸日漸困難,反覆呼吸道感染的機率也跟著增加。

    肺結核(Tuberculosis)是空氣傳播的結核分枝桿菌傳染的,正慢慢再度成為公共衛生的議題,特別是在老年、慢性病、免疫力不足、長期吸菸、曾經罹患結核病的人之間傳播,隱隱有反撲之勢。肺結核病程發展緩慢,初時會出現咳嗽有痰,逐漸有經常咳血和呼吸困難的症狀,低燒導致夜間盜汗也很常見,有懷疑罹患肺結核時,需進行胸部X光檢查與多次痰液培養檢查。

 

治療

    咳嗽是一種清潔氣管與排除痰液的身體防禦反應,因此儘量不要以止咳藥壓制;治療時必須先針對診斷出的病因來處置,特別是痰多時應不要止咳,讓痰儘可能咳出。發生細菌感染者適度使用抗生素,發生過敏反應者使用抗組織胺等藥物,單純鼻涕倒流者咳嗽考慮使用類固醇鼻噴劑、抗組織胺合併長效去鼻充血劑,支氣管狹窄者和用支氣管擴張劑,支氣管炎復原期之久咳可用Albterol緩解症狀。

    只有在確定是乾咳或因乾咳而引起不適症狀時,才需要使用止咳藥;而止咳藥物只可減少咳嗽次數,並無法使咳嗽完全消失。必須提醒病人勿自行增加服用藥的藥量或次數,而產生頭昏及嗜睡副作用。袪痰藥雖然安全性較高,但最好的袪痰劑反而是開水。

    目前常見治乾咳的藥有:(1Codeine (可待因)、(2Dextromethorphan、(3Diphenhydramine (鹽酸二苯胺明)。可待因屬於成癮性的止咳藥物,直接作用在腦咳嗽中樞,降低呼吸道粘膜對刺激的敏感度而減少咳嗽;有噁心、嘔吐、便秘、暈眩、昏睡的副作用。Dextromethorphan止咳效果和可待因相當,但不具有成癮性,也有噁心、嘔吐、暈眩、昏睡的副作用。Diphenhydramine為抗組織胺藥,具弱止咳作用,可能會有覺得呼吸道乾燥及口乾的現象;嗜睡為最常見的副作用。

 

結論

    值得注意的是「乾咳」,呼吸道黏膜受到刺激物的刺激時會有乾咳;而氣管炎或支氣管炎初期的輕微感染也只會有乾咳,但感染持久時痰就會生出來;不幸的是肺癌初期也只有乾咳,因此咳嗽持續三星期以上,應儘快照X光檢查。

 

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